Cheikh I, Said Y, Chaabouni H, Ouerghi H, Ben Ammar A.
Syndrome de chevauchement hépatite auto-immune- cirrhose biliaire primitive. Analyse thérapeutique de 5 observations.

Les hépatites auto-immunes (HAI) et la cirrhose biliaire primitive (CBP) se présentent en général comme des entités bien différentes, lorsqu'on considère à la fois les manifestations cliniques, le bilan hépatique et les lésions histologiques du foie. De plus des autoanticorps différents sont en général associés à ces différentes hépatopathies, et ces autoanticorps (Ac anti-mitochondrie de type 2, anti-actine, anti-LKM1, anti-LC1, anti-SLA) ont pris une place importante dans le diagnostic.

Pourtant les tableaux clinico-biologiques présentés par ces patients ne sont pas toujours aussi tranchés, et la notion de syndrome de chevauchement a été introduite il y a une dizaine d'années. Des critères diagnostiques ont été proposés pour ce syndrome : ils associent la présence, concommitante ou non, de deux des trois critères de la CBP et de deux des trois critères des HAI. Les critères diagnostiques retenus pour la CBP sont :

élévation des phosphatases alcalines (> 2 fois la normale) et/ou des gamma glutamyl-transpeptidases (> 5 fois la normale) ;

présence d'Ac anti-mitochondries ;

lésions ductulaires florides sur la biopsie hépatique.

Et pour les HAI :

élévation des transaminases ALAT (>5 fois la normale) ;

augmentation des IgG sériques (> 2 fois la normale), ou présence d'anticorps anti-muscle lisse ;

lésions de nécrose parcellaire sur la biopsie hépatique.

Les auteurs de cet article rapportent cinq nouveaux cas pouvant correspondre à ce syndrome de chevauchement et discutent de l'efficacité du traitement. Au-delà de l'aspect nosologique, c'est en effet la conduite thérapeutique à tenir devant de tels tableaux qui constitue le problème essentiel. De leur expérience et de l'analyse de la littérature, il semble ressortir que ces malades réagissent moins bien aux traitements classiques de la CBP (acide urso-désoxycholique) et des HAI (corticoïdes), et que ces deux traitements doivent être associés.

La définition et le diagnostic de ces états frontières ou syndromes de chevauchement doivent faire appel à des critères rigoureux. Il est étonnant que la simple présence d'Ac anti-muscle lisse, sans autre mention de leur spécificité, soit utilisée comme critère diagnostique. On sait en effet que ces anticorps peuvent reconnaître de nombreuses cibles antigéniques, et qu'ils peuvent être rencontrés dans de nombreuses circonstances pathologiques. Leur fréquence et leur manque de spécificité sont tel(le)s que certains préconisent de ne plus faire figurer sur les feuilles de résultats d'analyses la présence ou l'absence de ces anticorps, mais uniquement celle des anticorps anti-actine. En effet ces Ac anti-actine sont beaucoup plus étroitement associés à l'hépatite auto-immune de type 1, et ils doivent être recherchés lorsque des Ac anti-muscle lisse sont mis en évidence par immunofluorescence indirecte (IFI). De la même façon, le simple dépistage des Ac anti-mitochondrie par IFI ne constitue pas une démarche satisfaisante pour le diagnostic d'une CBP. Plusieurs variétés d'Ac anti-mitochondrie peuvent être mis en évidence par IFI, et seuls les anticorps de type 2 sont étroitement associés à la CBP. Il convient donc d'identifier ces anticorps par leurs aspects de fluorescence, puis de les caractériser par des techniques de type ELISA, immunodot ou western blot utilisant des antigènes purifiés. Ils reconnaissent le plus souvent le complexe désydrogénase de l'acide pyruvique (PDH : pyruvate dehydrogenase), mais dans un petit nombre de cas seuls des Ac dirigés contre le complexe déshydrogénase des acides cétoniques à chaîne ramifiée (BCOADC : branched chain oxoacid dehydrogenase complex) sont retrouvés.

Curieusement, ni la spécificité des Ac anti-muscle lisse ni celle des anti-mitochondrie recherchées par ces auteurs n'est mentionnée dans leur article. Plus curieusement encore, la description des méthodes utilisées indique qu'ils ont réalisé « la recherche sérique des auto-anticorps (...) anti-muscle lisse, (...) par la méthode ELISA (...) » ! Par ailleurs, si les auteurs disent avoir recherché des anticorps anti-microsomes de foie et de rein chez tous leurs malades, les résultats de ces recherches ne sont pas mentionnés, et l'article ne fait état que de « l'HAI », sans aucune distinction entre hépatites auto-immunes de type 1 et de type 2. Enfin le taux des IgG sériques n'est précisé que pour une seule malade.

On peut donc s'interroger sur la validité d'un diagnostic (délicat) établi à l'aide de tels critères.

Nils Olson